利用者用様式

要介護認定申請

介護保険要介護（支援）認定・更新申請書(142KB)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(129KB)

芽室町要介護認定等情報提供実施申請書(172KB)

利用料等の減免

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書(234KB)

■社会福祉法人等利用者負担軽減助成事業についてはこちら

芽室町介護保険低所得者等利用者負担助成申請書(229KB)

■介護保険低所得者等利用者負担助成事業についてはこちら

負担限度額認定申請書(342KB)

■負担限度額認定についてはこちら

住所地特例

住所地特例適用、変更、終了届(100KB)

■住所地特例についてはこちら

その他

送付先変更依頼申出書(106KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(90KB)

委任状様式(62KB)

事業所用様式

居宅サービス計画作成依頼届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書(89KB)

軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書

軽度者に対する福祉用具貸与のための確認申請書(152KB)

住宅改修・福祉用具購入

※芽室町では住宅改修・福祉用具購入ともに事前確認を実施しております。必要書類を添付して、工事・購入前に提出ください。

住宅改修（償還払い）(99KB)

住宅改修（受領委任払い）(128KB)

福祉用具購入（償還払い）(133KB)

福祉用具購入（受領委任払い）(145KB)

過誤

介護給付費過誤申立書(74KB)

介護給付費過誤内訳書(52KB)

お知らせ