第１号様式（第３条関係）
　許可番号　第　　号

体育施設利用許可申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり体育施設の利用を申請します。
利用施設名	1．野　球　場　　　2．芽室町サッカー場　　　3．西運動公園広場
4. 庭球場（Ａ．Ｂ．壁打）　　　5．運動広場（東側・西側）
6．南多目的運動広場（アーチェリー場・ソフトボール場）
7．南公園運動広場（東側・西側）　　8．南公園庭球場（Ａ．Ｂ．Ｃ．Ｄ．Ｅ．Ｆ）	
		
利用日時	自　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　時から　　時まで
至　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　時から　　時まで	
利用内容	1.練習のため
2.大会のため（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
特別施設	　1.有　　2.無	利用予定人員　　　　　　　　人	小学生　　人
中学生　　人
高校生　　人
一　般　　人	
利用責任者	住所
電　話　　　　　　　　　　　　　氏名	
入場料徴収の有無	1.有　　2.無	
利用料	1.利用料徴収の有無（有・無）
2.利用料金　　　　　　　　円（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
適用	1.芽室町都市公園条例、芽室町サッカー場設置及び管理条例、同条例施行規則及び
指定管理者の指示事項を厳守のこと。
2.利用後の整理整頓は、利用者が責任をもって行うこと。