第１号様式（第２条関係）
　許可番号　第　　号

健康プラザ利用許可申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり健康プラザの利用を申請します。
利用目的		入場料	
		有・無	
利用日時	自　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時から　　時まで
至　　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　時から　　時まで	
利用内容	1.アマチュアスポーツ　　2.その他の催物	(1)　営利を目的とする
(2)　営利を目的としない	
利用施設	1.アリーナ（全面、２／３面、１／２面、１／３面）
2.研修室	
特別施設	1.有　 2.無	利用予定人員	合計　　人	選手　　　人
関係者　　　人	
利用備品		
利用責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　電話	
※
利　用　料	※利用料減免　有・無
　利用料積算内訳	
		利用料合計額	円	
適用	1.芽室町健康プラザ設置及び管理条例、同条例施行規則及び指定管理者の指示事項を厳守のこと。
2.利用後の整理整頓は、利用者が責任をもって行うこと。	
　※印は記入しないで下さい。