第１号様式（第２条関係）
　許可番号　第　　号

町営水泳プール利用許可申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

団体名　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり町営水泳プールの利用を申請します。
利用プール	1.温水プール	
		
利用目的
（行事名等）		
利用期間	　　　　月　　　日より
　　　　月　　　日まで	時間	自　　時　　分～至　　時　　分		
利用料		
専用の有無		
利用備品	　　　　　　　　　　　　有　　　　　　　　　　無	
その他	

	
許　　可	管 理 者	係　長	主　任	係	許可番号	領収書
番　号	使 用 料	
								円