年　　月　　日　　

芽室町子どもセンター利用者登録申込書

　芽室町長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

利用施設		
児童氏名	ふりがな	生年月日
性別	　　　　　年　　月　　日
男　・　女	
児童の学校		学年及び組	年　　組	
保護者氏名		連絡先		
緊急連絡先	①氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	②氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号	
子どもセンターの利用にあたり、次のことを厳守することを了承し申し込みます。

１　子どもセンターにおける決まりを厳守し、職員の指示に従います。
２　子どもセンターの施設、物品等を故意に破損させた場合は弁償します。
３　子どもセンター施設以外（移動中など）や子どもセンターと関係しない者との行為による事故については保護者の責任とします。
４　子どもセンター内の事故については、子どもセンターが加入する傷害保険の範囲内で補償を受けることを承諾します。