令和　　年　　月　　日

令和７年度　みなみっ子児童館利用者登録申込書

　芽室町長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所　　〒
芽室町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

利用施設	みなみっ子児童館	
児童氏名	ふりがな	生年月日
性　　別	平成　年　月　日
男　・　女	
児童の学校		学年及び組	現・新　　　　　年　　　組	
保護者氏名		連　絡　先		
緊急連絡先	①氏名　　　　　　　　（続柄：　　）電話番号	
	②氏名　　　　　　　　（続柄：　　）電話番号	
みなみっ子児童館の利用に当たり、次のことを厳守することを了承し申し込みます。

１　児童館における決まりを厳守し、職員の指示に従います。
２　児童館の施設、物品等を故意に破損させた場合は弁償します。
３　児童館施設以外（移動中など）や児童館と関係しない者との行為による事故については
保護者の責任とします。
４　児童館内の事故については、児童館が加入する傷害保険の範囲内で補償を受けることを
承諾します。	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※お子様にアレルギー、持病等がありましたらお書きください。
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