教育・保育給付認定申請書

　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　
芽室町長　　　　あて

申請に係る
小学校就学前子ども	氏　　名	生年月日	性別	アレルギーの有無	障害者
手帳等	
	(ふりがな)	年 　月 　日	男・女	有・無	有・無	

個人番号		
住所・
連絡先	（住所）〒

（連絡先）父：　　　　　　　　　母：　　　　　　　　　　自宅：
	
保育の希望の有無※	□無　１号認定（教育認定）	幼稚園、認定こども園（教育）を利用する	
	□有　２・３号認定（保育認定）	保育所、認定こども園（保育）、地域型保育事業等を利用する	
※「無」の場合は①、②及び④に、「有」の場合は①～④に必要事項を記入してください。

①世帯の状況　※別居している保護者や子ども、同居人についても記入してください。
区分	氏　　名	子ども
との
続柄	生年月日	性別	職　業
又は
学校名等	同居
別居	障害者
手帳等	
申請する子ども以外の世帯員	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		同・別	有・無　	
								
	個人番号							
	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		同・別	有・無　	
								
	個人番号							
	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		同・別	有・無　	
								
	個人番号							
	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		同・別	有・無　	
								
	個人番号							
	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		同・別	有・無　	
								
	個人番号							
	(ふりがな)		年 　月 　日	男・女		同・別	有・無　	
								
	個人番号							
家庭の状況	□ひとり親家庭（　　　　　年　　月から　事由：□離婚・死別　□未婚）
□生活保護世帯（　　　　　年　　月から）	

②利用を希望する期間及び希望する施設（事業所）名
利用を希望する期間	　　　　　　　 　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで
※卒園までの利用を希望する場合は、未記入	
利用を希望する
施設（事業者）名	施設（事業者）名・希望理由	
	第１希望　　　　　　　　　　（希望理由）	
	第２希望　　　　　　　　　　（希望理由）	
	第３希望　　　　　　　　　　（希望理由）	

（表面）

③保育の利用を必要とする理由等　※保育認定を申請する場合のみ記入してください。
保育を必要
とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□就職活動　□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　）
具体的な状況（勤務先、就学時間・日数等や疾病の状況など）

		
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障害　□介護等　□災害復旧
□就職活動　□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　）
具体的な状況（勤務先、就学時間・日数等や疾病の状況など）

		
希望する
利用時間	利用曜日	利用時間	
	月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土	：　　から　　　：　　まで　　	
希望する保育必要量	□保育標準時間（１１時間保育）　　□保育短時間（８時間保育）	
※保育必要量は、原則として保護者の就労等の状況で決まりますが、選択できる場合にどちらを希望するか記入してください。

④税情報等の提供に当たって署名欄
　町が教育・保育給付等の支給認定に必要な市町村民税の情報（配偶者及び扶養義務者を含む。）及び個人番号を含む世帯情報等を閲覧すること、また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　	

特記事項等（町記入欄）

	

　　　　　　（裏面）