第９号様式（第32条関係）
年　　月　　日

芽室町長　　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　　　　

行 政 財 産 継 続 借 受 申 請 書

　行政財産を次のとおり継続借受けしたいので申請します。

１　借受財産の表示
（１）所　　在　　芽室町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（２）種　　別　　土地　・　建物　（該当のものに○を付けること。）
（３）利用面積　　　　　　㎡

２　貸付料　　　　　　　町の指定する額に従う。　・　無償を希望する。

３　借受目的　　　　　　

４　借受期間　　　　　　自　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日

提出日

記入例

第９号様式（第32条関係）
令和〇年〇月〇日

押印不要

芽室町長　　　　　　　　　　様

住　所　○○町○○丁目〇番　　　　　　　　　　　　
氏　名　○○　○○　　　　　　　　　　　　　
電　話　○○○-○○○○-○○○　　　　　　　　　　　　　

行 政 財 産 継 続 借 受 申 請 書

　行政財産を次のとおり継続借受けしたいので申請します。

１　借受財産の表示
（１）所　　在　　芽室町　東〇条〇丁目〇番〇　　　　　　
（２）種　　別　　土地　・　建物　（該当のものに○を付けること。）
（３）利用面積　　○○㎡

２　貸付料　　　　　　　町の指定する額に従う。　・　無償を希望する。

３　借受目的　　　　　　○○○のため

御希望に添えない場合があるので、提出前にご連絡をお願いします。

４　借受期間　　　　　　自　　令和〇年〇月〇日
　　　
御希望に添えない場合があるので、提出前にご連絡をお願いします。

　　　　　　　　　至　
御希望に添えない場合があるので、提出前にご連絡をお願いします。

　令和〇年〇月〇日

御希望に添えない場合があるので、提出前にご連絡をお願いします。

御希望に添えない場合があるので、提出前にご連絡をお願いします。

使用位置が分かる図面（航空写真など）、
住民票の写し（法人にあっては、登記事項証明書（又は登記簿抄本）、定款、寄付行為又は規約の写しのいずれか１つ）を提出してください。