総務課 総務係
■問い合わせ先 直通電話:62-9720
  Eメール s-soumu@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   指定履歴書 - 様式
00-00
- 記載例


 総務課 行政管理係 
■問い合わせ先 直通電話:62-9720
  Eメール s-bunsho@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
 














 行政文書開示請求書 様式 様式
03-01
記載例 記載例
   行政文書等の写しの交付申請書 様式 様式
03-02
記載例 記載例
   行政文書開示不服申立書 様式 様式
03-03
- -
   行政文書開示不服申立書補正書 様式 様式
03-04
- -
   行政文書開示申出書 様式 様式
03-05
- -
   任意的開示に関する苦情申出書 様式 様式
03-06
- -
   情報提供申出書 様式 様式
03-07
- -
 













 個人情報開示請求書 様式 様式
03-08
記載例 記載例
   個人情報訂正請求書 様式 様式
03-09
- -
   個人情報の取扱是正申出書 様式 様式
03-10
- -
   個人情報の取扱是正再申出書 様式 様式
03-11
- -
   個人情報が記録されている行政文書等の写しの
 交付申請書
様式 様式
03-12
記載例 記載例

 

 総務課 総務係(選管事務局)□
■問い合わせ先 直通電話:62-9720
  Eメール senkan@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   不在者投票宣誓書(兼請求書) - 様式
12-01
- 記載例
   選挙人名簿抄本閲覧申請書兼誓約書 - 様式
12-02
- 記載例

 

 企画財政課 企画調整係
■問い合わせ先 直通電話:62-9721
  Eメール k-kikaku@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
 














 住宅用太陽光発電システム設置補助申請書 様式
14-01
- -
   住宅用太陽光発電システム設置補助承諾書 様式
14-02
- -
   住宅用太陽光発電システム設置補助実績
 報告書
様式
14-03
- -
   住宅用太陽光発電システム設置補助金
 交付決定変更承認申請書
様式
14-06
- -
 






 補助金等交付申請書 様式 様式
11-06
- -
   助成申込書 様式 様式
11-01
- -
 







 自治振興報償対象世帯数報告書 様式 様式
11-03
- -
 













 補助金等交付申請書 様式
11-06
- -
   協働のまちづくり活動支援金申請書 様式 様式
11-07
- -
   補助事業等実績報告書 様式 様式
11-08
- -
   協働のまちづくり活動支援金報告書 様式 様式
11-09
- -
 






パ|


|制
 個人予備登録申請書 様式 様式
11-12
- -
   パートナー業務応募票 様式 様式
11-13
- -
   パートナー業務報告書 様式 様式
11-14
- -

 

 税務課 納税係
■問い合わせ先 直通電話:62-9722
  Eメール z-nouzei@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
 納税証明(諸証明申請書) 様式
02-01
記載例
本人申
請例



記載例
委任例
 税務課 町民税係
■問い合わせ先 直通電話:62-9722
  Eメール z-tyouminzei@memuro.net
 課税証明(諸証明申請書)
 所得証明(諸証明申請書)
 営業証明(諸証明申請書)
 税務課 資産税係 
■問い合わせ先 直通電話:62-9722
  Eメール z-shisanzei@memuro.net
 評価証明(諸証明申請書)
 土地所有証明(諸証明申請書)
 査定図(諸証明申請書)

 

 住民生活課 住民係
■問い合わせ先 直通電話:62-9723
  Eメール j-nenkini@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
 戸籍・住民票等交付申請書 -
様式
01-01
- 記載例
本人申
請例
記載例
委任例
   郵送による戸籍・住民票等申請書 - 様式
01-21
- -
   住民異動届出書 - 様式
01-02
- 記載例
 

























 印鑑登録申請書   様式
01-03
  記載例
   印鑑登録引替交付申請書 - 様式
01-04
- 記載例
   印鑑登録原票登録事項変更届出書 - 様式
01-05
- 記載例
   印鑑登録廃止申請書 - 様式
01-06
- -
   印鑑登録証明書交付申請書 - 様式
01-07
- 記載例
   印鑑登録廃止申請不受理・不受理取下げ届書 様式 様式
01-08
- -
   印鑑登録証明書交付申請不受理・不受理取下げ
 届書
様式 様式
01-09
記載例 記載例
   暗証番号登録申請書 様式 様式
01-10
記載例 記載例
   暗証番号変更申請書 様式 様式
01-11
記載例 記載例
   暗証番号廃止申請書 様式 様式
01-12
記載例 記載例
   委任状(印鑑登録及び廃止用) 様式 様式
01-13
記載例 記載例
   印鑑登録申請同意書 様式 様式
01-14
記載例 記載例
 健康保険・公的年金(厚生年金)資格(取得・喪失)
 証明書
様式 様式
02-03
- -
 諸証明申請書(税務・建築関係以外のもの) 様式
02-01
記載例
本人申
請例

記載例
委任例
 住民生活課 生活環境係
■問い合わせ先 直通電話:62-9723
  Eメール j-kankyou@memuro.net
資源物分別回収関係  資源物分別回収事業助成申請書 様式 様式
07-07
記載例 記載例
 資源物分別回収事業受入れ助成申請書 様式 様式
07-08
記載例 記載例
 資源分別回収庫助成申請書 [A4 2P] 様式 様式
07-09
記載例 記載例
 資源分別回収庫設置事業報告書 様式 様式
07-10
記載例 記載例
  畜犬関係  犬の死亡届 様式 様式
07-17
記載例 記載例
   犬の登録事項変更届 様式 様式
07-18
記載例 記載例












 墓地使用許可申請書 様式 様式
07-11
記載例 記載例
 墓地使用料免除申請書 様式 様式
07-12
記載例 記載例
 墓地使用権承継届 様式 様式
07-13
記載例 記載例
 墓地使用権者代理人選任届 様式 様式
07-14
記載例 記載例
 墓地返還届 様式 様式
07-15
記載例 記載例
 改葬許可申請書 様式 様式
07-16
記載例 記載例
   改葬許可申請書(複数用) 様式 様式
07-20
記載例 記載例
 住民生活課 公営住宅係
■問い合わせ先 直通電話:62-9723
  Eメール t-jyuutaku@memuro.net
 



















 芽室町公営住宅入居申込書 [A4 2P] 様式 様式
06-01
様式 様式
06-11
   芽室町公営住宅同居承認申請書 [A4 2P] 様式 様式
06-02
- -
   芽室町公営住宅入居承継承認申請書 [A4 2P] 様式 様式
06-03
- -
   芽室町公営住宅収入申告書 様式 様式
06-04
- -
   芽室町公営住宅収入認定及び家賃決定に対する
 意見申出書
様式 様式
06-05
- -
   芽室町公営住宅家賃減免申請書 様式 様式
06-06
- -
   芽室町公営住宅家賃徴収猶予申請書 [A4 2P] 様式 様式
06-07
- -
   芽室町公営住宅居住の用以外の用途使用承認
 申請書
様式 様式
06-08
- -
   芽室町公営住宅模様替え・増築承認申請書 様式 様式
06-09
- -
   公営住宅の建替による新たな住宅への入居希望
 申出書
様式 様式
06-10
- -
   公営住宅駐車場使用許可申請書 様式 様式
06-11
- -
   芽室町公営住宅長期不使用届 様式 様式
06-12
- -
   芽室町公営住宅同居者異動届 様式 様式
06-13
- -
   芽室町公営住宅退去届 様式 様式
06-14
- -
 

















 芽室町特定公共賃貸住宅入居申請書 様式 様式
06-15
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅連帯保証人変更届 様式 様式
06-16
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅同居者異動届 様式 様式
06-17
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅家賃減額申請書 様式 様式
06-18
- -
   特定公共賃貸住宅模様替え・増築承認申請書 様式 様式
06-19
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅一時不在届 様式 様式
06-20
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅入居継承承認申請書 様式 様式
06-21
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅同居承認申請書 様式 様式
06-22
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅退去届 様式 様式
06-23
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅駐車場使用許可申請書 様式 様式
06-24
- -

 

 子育て支援課 児童係
■問い合わせ先 直通電話:62-9733
  Eメール k-jidou@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   保育所(園)への各種申請方法について   様式
08-10
   
 認定申請書兼保育施設利用申込書 様式 様式
08-01
   
   就労等証明書 様式 様式
08-02
- -
   農村地域保育所入所申請書 様式 様式
08-03
- -
   保育施設退所届   様式
08-04
- -
   保育施設利用申告書   様式
08-05
- -
   利用者負担額減免申請書   様式
08-06
- -
   不服申立書   様式
08-07
- -
   休業期間中の継続利用届   様式
08-08
- -
   求職期間中の継続利用届   様式
08-09
- -

 

 子育て支援課 子育て支援係
■問い合わせ先 直通電話:62-9733
      Eメール kosodate@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   芽室町妊婦健康診査費助成申請書 様式 様式
04-01
記載例 記載例
   芽室町特定不妊治療費助成事業申請書 様式 様式
記載例 記載例
   芽室町不育症治療費助成金交付申請書 様式 様式
   
   芽室町不育症治療受診等証明書 様式 様式
   
 保健福祉課 障がい福祉係
■問い合わせ先 直通電話:62-9724
  Eメール h-fukushi@memuro.net
 身体障害者手帳交付申請書 様式 様式
04-03
様式 記載例
 身体障害者手帳再交付申請書 様式 様式
04-04
様式 記載例
 療育手帳交付申請書 様式 様式
04-05
様式 記載例
 療育手帳再交付申請書 様式 様式
04-06
様式 記載例
 療育手帳記載事項変更届 様式 様式
04-07
様式 記載例
 有料道路障害者割引申請書兼ETC利用申請書 様式
04-08
記載例
 NHK放送受信料全額減免にかかる申告書 様式 様式
04-09
様式 記載例
 芽室町在宅精神障害回復者通所施設交通費助成申請書 様式
04-10
記載例
 芽室町特定疾患患者及び保護者通院交通費助成申請書 様式
04-11
記載例
 芽室町心身障害者社会福祉施設通所交通費助成申請書 様式
04-12
記載例
 芽室町心身障害児通園訓練施設通園費助成申請書 様式
04-13
記載例
 芽室町じん臓機能障害者通院交通費助成申請書 様式
04-14
記載例
 芽室町重度身体障害者等交通費助成申請書 様式
04-15
記載例
 保健福祉課 介護保険係
■問い合わせ先 直通電話:62-9724
  Eメール h-kaigo@memuro.net
   介護認定(新規・更新)申請書 様式 様式
04-16
記載例
   介護認定(変更)申請書 様式 様式
04-17
記載例
   介護認定等情報提供実施要綱 様式
04-18
   介護認定等情報提供申請書 様式 様式
04-18
記載例
   介護保険低所得者支援事業申請書 様式 様式
04-19
記載例
   介護保険負担限度額認定申請書 様式 様式
04-20
   社会福祉法人等利用者負担軽減
 対象確認申請書
様式 様式
04-21
記載例
   送付先変更依頼申出書 様式 様式
04-22
記載例
   委任状 (介護保険の各種給付費に係る支給申請書用)
※振込先口座の名義人が被保険者と異なる場合に必要です
様式 様式
04-24
   委任状 (代理権の確認)
※任意代理人による申請書・届出書の手続の際にご利用ください
様式 様式
04-25
   住所地特例適用、変更、終了届 様式 様式
04-26
   居宅サービス計画作成依頼届出書 様式 様式
04-27
様式 様式

 

 農林課 農林係
■問い合わせ先 直通電話:62-9725
  Eメール n-nourin@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   ふるさと交流センター「やまなみ」使用許可申請書 様式 様式
05-01
記載例 記載例
 農林課 土地改良係
■問い合わせ先 直通電話:62-9725
  Eメール k-kairyou@memuro.net
  明渠排水路関係  明渠排水路作業予定届出書 様式 様式
09-09
記載例 記載例
   明渠排水路作業実績報告書 様式 様式
09-10
記載例 記載例
 農林課 畜産係
■問い合わせ先 直通電話:62-9725
  Eメール n-chikusan@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   第1号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備
 事業補助金交付申請書
様式 様式
15-01
- -
   第3号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備
 事業工事完成届
様式 様式
15-02
- -
   第4号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備
 事業実績報告書
様式 様式
15-03
- -

 

 商工観光課 商工振興係
■問い合わせ先 めむろ駅前プラザ指定管理者 芽室町商工会
直通電話: 62-2339
Eメール: mroad@shokokai-memuro.jp
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   めむろ駅前プラザ使用許可申請書 様式 様式
05-02
記載例 記載例
   めむろ駅前プラザ使用時の留意事項 様式      
   めむろ駅前プラザ使用料 様式      
   めむろ駅前プラザ使用取り消し(変更)申請書 様式 様式
05-03
記載例 記載例
   めむろ駅前プラザ特別設備設置承認申請書 様式 様式
05-04
記載例 記載例
 建設都市整備課 建築係
■問い合わせ先 直通電話:62-9726
  Eメール t-kenchiku@memuro.net
       
 





























 開発行為許可申請書 様式 様式
10-01
- -
   資金計画書 [A4 2P] 様式 様式
10-02
- -
   工事完了届出書 様式 様式
10-03
- -
   開発行為に関する工事の廃止の届出書 様式 様式
10-04
- -
   建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は
 第1種特定工作物の新設許可申請書
様式 様式
10-05
- -
   設計説明書 [A4 2P] 様式 様式
10-06
- -
   公共施設の管理者等に関する協議の経過書
 [A4 2P]
様式 様式
10-07
- -
   開発行為の施行等同意書 様式 様式
10-08
- -
   設計者の資格に関する申告書 様式 様式
10-09
- -
   宅地利用計画書 様式 様式
10-10
- -
   開発行為変更許可申請書 様式 様式
10-11
- -
   工事着手届 様式 様式
10-12
- -
   用途地域が定められていない土地の区域内に
 おける建築物の建築特例許可申請書
様式 様式
10-13
- -
   予定建築物等以外の建築等許可申請書 様式 様式
10-14
- -
   開発行為等に基づく地位の承継届出書 様式 様式
10-15
- -
   開発許可に基づく地位の承継承認申請書 様式 様式
10-16
- -
   開発登録簿写し交付請求書 様式 様式
10-17
- -
   開発行為又は建築に関する証明書等交付請求書 様式 様式
10-18
- -
   変更届 様式 様式
10-19
- -
   建築承認申請書 様式 様式
10-20
- -
   開発登録簿閲覧表 様式 様式
10-21
- -
 




 住宅用家屋証明申請書 [A4 2P] 様式 様式
10-22
- -
   建築証明申請書 [A4 2P] 様式 様式
02-01
- -
 












 芽室町子育て世帯新生活応援奨励金交付
 申請書
様式 様式
16-01
- -
   芽室町子育て世帯新生活応援奨励金交付
 決定変更申請書
様式 様式
16-03
- -
   芽室町子育て世帯新生活応援奨励金
 実績報告書
様式 様式
16-02
- -
 

















 中古住宅購入世帯新生活応援奨励金
 交付申請書
様式 様式
17-01
   
   中古住宅購入世帯新生活応援奨励金
 変更申請書
様式 様式
17-02
   
   中古住宅購入世帯新生活応援奨励金
 実績報告書
様式 様式
17-03
   
 














 芽室町子育て世帯親子近居等奨励金
 交付申請書
様式 様式
18-01
   

 

 建設都市整備課 管理係
■問い合わせ先 直通電話:62-9726
  Eメール k-kanri@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
  道路工事

占用関係
 道路工事承認及び道路占用申請方法
 について [A4 3P]
- - 申請方法 申請方法
09-11
 道路工事施工承認申請書(道路法第24条) 様式 様式
09-01
- -
 道路占用許可申請(協議)書
 (道路法第32条及び35条)
様式 様式
09-02
- -
 













 普通河川占用申請手順について [A4 4P] - - 申請手順 申請手順
09-12
 芽室町普通河川占用申請関係様式(A) 様式 様式
09-03
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(B) 様式 様式
09-04
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(C) 様式 様式
09-05
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(D) 様式 様式
09-06
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(E) 様式 様式
09-07
- -
 建設都市整備課 公園緑地係
■問い合わせ先 直通電話:62-9726
  Eメール k-kouen@memuro.net
   公園使用許可申請書 様式 様式
09-08
記載例 記載例

 

 社会教育課 社会教育係
■問い合わせ先 直通電話:62-9730
  Eメール k-shakyou@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   芽室町集団研修施設「かっこう」使用許可申請書 様式 様式
05-05
記載例 記載例
   芽室町勤労青少年ホーム使用許可申請書 様式 様式
05-06
記載例 記載例
   芽室町ふるさと歴史館団体体験学習申込書 様式 様式
05-07
記載例 記載例
   平成29年度 文化・芸術鑑賞助成金申請書 様式 様式
05-13
記載例 記載例
 社会教育課 スポーツ振興係
■問い合わせ先 直通電話:62-9730
電話 :62-2611 内線530   Eメール taiikukan@memuro.net
 総合体育館使用許可申請書 [A4 2P] 様式 様式
05-08
記載例 記載例
 町営プール使用許可申請書 様式 様式
05-09
記載例 記載例
 健康プラザ使用許可申請書 [A4 2P] 様式 様式
05-10
記載例 記載例
 体育施設使用許可申請書 [A4 2P] 様式 様式
05-11
記載例 記載例
 パークゴルフ場使用許可申請書 様式 様式
05-12
記載例 記載例

 

 消防署
■問い合わせ先
電話 :62-2611 内線524   Eメール shoubou@memuro.net
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   救急搬送証明書交付申請書 様式 様式 - -
   消防計画作成(変更)届出書 様式 様式 - -
   防火_防災管理者選解任届出書 様式 様式 - -
   防火活動(自衛消防訓練)実施通知書 様式 様式 - -
   禁止行為の解除承認申請書 様式 様式 - -
   防火対象物使用開始届出書 様式 様式 - -
   ボイラー・乾燥設備等設置届出書 様式 様式 - -
   変電設備等設置届出書 様式 様式 - -
   火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれ
 のある行為の届出書
様式 様式 - -
   煙火打ち上げ_仕掛け届出書 様式 様式 - -
   催物開催_臨時客席等設置届出書 様式 様式 - -
   水道断_減水届出書 様式 様式 - -
   道路工事届出書 様式 様式 - -
   露店等の開設届出書 様式 様式 - -
   少量危険物_指定可燃物_貯蔵所_取扱所設置
 届出書
様式 様式 - -
   タンク水張・水圧検査申請書 様式 様式 - -
   り災証明申請書 様式 様式 - -