芽室町指定様式 様 式 記載例
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   指定履歴書   様式
00-00
  記載例

   ■問合せ先総務課 総務係(役場本庁舎2階)
         
電話:直通62-9720   Eメール:s-soumu@memuro.net

 

 住民票・戸籍・印鑑証明に関するもの 様 式 記載例
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 戸籍・住民票等交付申請書 -
様式
01-01
- 記載例
本人申
請例
記載例
委任例
   郵送による戸籍・住民票等申請書 - 様式
01-21
- -
   住民異動届出書 - 様式
01-02
- 記載例
 

























 印鑑登録申請書   様式
01-03
  記載例
   印鑑登録引替交付申請書 - 様式
01-04
- 記載例
   印鑑登録原票登録事項変更届出書 - 様式
01-05
- 記載例
   印鑑登録廃止申請書 - 様式
01-06
- -
   印鑑登録証明書交付申請書 - 様式
01-07
- 記載例
   印鑑登録廃止申請不受理・不受理取下げ届書 様式 様式
01-08
- -
   印鑑登録証明書交付申請不受理・不受理取下げ
 届書
様式 様式
01-09
記載例 記載例
   暗証番号登録申請書 様式 様式
01-10
記載例 記載例
   暗証番号変更申請書 様式 様式
01-11
記載例 記載例
   暗証番号廃止申請書 様式 様式
01-12
記載例 記載例
   委任状(印鑑登録及び廃止用) 様式 様式
01-13
記載例 記載例
   印鑑登録申請同意書 様式 様式
01-14
記載例 記載例
   ■問合せ先 住民生活課 住民係(役場本庁舎1階)
         
電話:直通62-9723   Eメール:j-nenkin@memuro.net

 

 各種証明に関するもの
  (役場で証明するもの)
様 式 記載例
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 納税証明(諸証明申請書)

■問合せ先 税務課 納税係(役場本庁舎1階)
 電話:直通62-97224
 Eメール:z-nouzei@memuro.net
様式
02-01
記載例
本人申
請例



記載例
委任例
 
 課税証明(諸証明申請書)

 所得証明(諸証明申請書)
 営業証明(諸証明申請書)

■問合せ先 税務課 町民税係(役場本庁舎1階)
 
電話:直通62-9722
 
Eメール:z-tyouminzei@memuro.net
 
 
 
 評価証明(諸証明申請書)
 土地所有証明(諸証明申請書)
 査定図(諸証明申請書)

■問合せ先 税務課 資産税係(役場本庁舎1階)
 電話:直通62-9722
 Eメール:z-shisanzei@memuro.net      
 
 
 
 建築証明(諸証明申請書)


■問合せ先 建設都市整備課 建築係(役場第2庁舎2階)
 
電話:直通62-9726
 
Eメール:t-kenchiku@memuro.net
   諸証明申請書 → 上記以外の証明申請(共通様式)
 
 印鑑登録証明書交付申請書


■問合せ先 住民生活課 住民係(役場本庁舎1階)
 
電話:直通62-97232
 
Eメール:j-nenkin@memuro.net
-
01-07
-
 
 健康保険・公的年金(厚生年金)資格(取得・喪失)
 証明書

■問合せ先 住民生活課 住民係(役場本庁舎1階)
 電話:直通62-9723
 Eメール:j-nenkin@memuro.net
様式 様式
02-03
- -

 

 情報公開・個人情報開示に
                 関するもの
様 式 記載例
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 行政文書開示請求書 様式 様式
03-01
記載例 記載例
   行政文書等の写しの交付申請書 様式 様式
03-02
記載例 記載例
   行政文書開示不服申立書 様式 様式
03-03
- -
   行政文書開示不服申立書補正書 様式 様式
03-04
- -
   行政文書開示申出書 様式 様式
03-05
- -
   任意的開示に関する苦情申出書 様式 様式
03-06
- -
   情報提供申出書 様式 様式
03-07
- -
 













 個人情報開示請求書 様式 様式
03-08
記載例 記載例
   個人情報訂正請求書 様式 様式
03-09
- -
   個人情報の取扱是正申出書 様式 様式
03-10
- -
   個人情報の取扱是正再申出書 様式 様式
03-11
- -
   個人情報が記録されている行政文書等の写しの
 交付申請書
様式 様式
03-12
記載例 記載例
   ■問合せ先 総務課 行政管理係(役場本庁舎2階)
         
電話:直通62-9720  Eメール:s-gyoukan@memuro.net

 

 保健・福祉に関するもの 様 式 記載例
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   芽室町妊婦健康診査費助成申請書 様式 様式
04-01
記載例 記載例
   芽室町特定不妊治療費助成事業申請書 様式 様式
04-02
記載例 記載例
   芽室町不育症治療費助成金交付申請書 様式 様式
   
   芽室町不育症治療受診等証明書 様式 様式
   

   ■問合せ先 子育て支援課 子育て支援係(保健福祉センター2階)
         
電話:直通62-9733   Eメール:kosodate@memuro.net

   介護認定(新規・更新)申請書 様式 様式
04-16
記載例
   介護認定(変更)申請書 様式 様式
04-17
記載例
   介護認定等情報提供実施要綱 様式
04-18
   介護認定等情報提供申請書 様式 様式
04-18
記載例
   介護保険低所得者支援事業申請書 様式 様式
04-19
   介護保険負担限度額認定申請書 様式 様式
04-20
   社会福祉法人等利用者負担軽減
 対象確認申請書
様式 様式
04-21
記載例
   送付先変更依頼申出書 様式 様式
04-22
記載例
   委任状
(介護保険の各種給付費に係る支給申請書用)

※振込先口座の名義人が被保険者と異なる場合に必要です
様式 様式
04-24
   委任状 (代理権の確認)
※任意代理人による申請書・届出書の手続の際にご利用ください
様式 様式
04-25
   住所地特例適用、変更、終了届 様式 様式
04-26
   居宅サービス計画作成依頼届出書 様式 様式
04-27
様式 様式
   ■問合せ先 保健福祉課介護保険係(保健福祉センター2階)
         
電話:直通62-9724   Eメール:h-kaigo@memuro.net

 

 施設利用に関するもの 様 式 記載例
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 ふるさと交流センター「やまなみ」使用許可申請書


      ■問合せ先 産業振興課 農林企画係(役場第2庁舎1階)
        
電話:直通62-9725
        
Eメール:n-nourin@memuro.net
様式 様式
05-01
記載例 記載例
  めむろ駅前プラザ関係  めむろ駅前プラザ使用許可申請書 様式 様式
05-02
記載例 記載例
   めむろ駅前プラザ使用時の留意事項 様式      
   めむろ駅前プラザ使用料 様式      
   めむろ駅前プラザ使用取り消し(変更)申請書 様式 様式
05-03
記載例 記載例
   めむろ駅前プラザ特別設備設置承認申請書 様式 様式
05-04
記載例 記載例
        ■問合せ先 めむろ駅前プラザ指定管理者 芽室町商工会
        
電話:直通62-2339    Eメール:mroad@shokokai-memuro.jp
  社会教育施設関係  芽室町集団研修施設「かっこう」使用許可申請書 様式 様式
05-05
   芽室町ふるさと歴史館団体体験学習申込書 様式 様式
05-07
      ■問合せ先 教育委員会 社会教育課 社会教育係(中央公民館1階)
        
電話:直通62-9730   Eメール:k-shakyou@memuro.net
 









 総合体育館使用許可申請書 [A4 2P] 様式 様式
05-08
記載例 記載例
   町営プール使用許可申請書 様式 様式
05-09
記載例 記載例
   健康プラザ使用許可申請書 [A4 2P] 様式 様式
05-10
記載例 記載例
   体育施設使用許可申請書 [A4 2P] 様式 様式
05-11
記載例 記載例
   パークゴルフ場使用許可申請書 様式 様式
05-12
記載例 記載例
      ■問合せ先 教育委員会 社会教育課 スポーツ振興係(総合体育館1階)
        
電話:直通62-9730   Eメール:taiikukan@memuro.net

 

 公営住宅に関するもの 様 式 記載例
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 芽室町公営住宅入居申込書 [A4 2P] 様式 様式
06-01
様式 様式
06-11
   住宅困窮状況申立書 [A4 2P] 様式 様式
06-02
- -
   芽室町公営住宅同居承認申請書 [A4 2P] 様式 様式
06-03
- -
   芽室町公営住宅入居承継承認申請書 [A4 2P] 様式 様式
06-04
- -
   芽室町公営住宅収入申告書 様式 様式
06-05
- -
   芽室町公営住宅収入認定及び家賃決定に対する
 意見申出書
様式 様式
06-06
- -
   芽室町公営住宅家賃減免申請書 様式 様式
06-07
- -
   芽室町公営住宅家賃徴収猶予申請書 [A4 2P] 様式 様式
06-08
- -
   芽室町公営住宅居住の用以外の用途使用承認
 申請書
様式 様式
06-09
- -
   芽室町公営住宅模様替え・増築承認申請書 様式 様式
06-10
- -
    公営住宅の建替による新たな住宅への入居希望
 申出書
様式 様式
06-11
- -
   公営住宅駐車場使用許可申請書 様式 様式
06-12
- -
   芽室町公営住宅長期不使用届 様式 様式
06-13
- -
   芽室町公営住宅同居者異動届 様式 様式
06-14
- -
   芽室町公営住宅退去届 様式 様式
06-15
- -
 

















 芽室町特定公共賃貸住宅入居申請書 様式 様式
06-16
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅連帯保証人変更届 様式 様式
06-17
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅同居者異動届 様式 様式
06-18
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅家賃減額申請書 様式 様式
06-19
- -
   特定公共賃貸住宅模様替え・増築承認申請書 様式 様式
06-20
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅一時不在届 様式 様式
06-21
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅入居継承承認申請書 様式 様式
06-22
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅同居承認申請書 様式 様式
06-23
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅退去届 様式 様式
06-24
- -
   芽室町特定公共賃貸住宅駐車場使用許可申請書 様式 様式
06-25
- -
   ■問合せ先 住民生活課 公営住宅係(役場第1庁舎1階)
         
電話:直通62-9723  Eメール:t-jyuutaku@memuro.net

 

 

 環境・ごみ・資源・墓地に関するもの 様 式 記載例
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  資源物分別回収関係  資源物分別回収事業助成申請書 様式 様式
07-07
記載例 記載例
   資源物分別回収事業受入助成申請書 様式 様式
07-08
記載例 記載例
   資源分別回収庫助成申請書 [A4 2P] 様式 様式
07-09
記載例 記載例
   資源分別回収庫設置事業報告書 様式 様式
07-10
記載例 記載例
 











 墓地使用許可申請書 様式 様式
07-11
記載例 記載例
   墓地使用料免除申請書 様式 様式
07-12
記載例 記載例
   墓地使用権承継届 様式 様式
07-13
記載例 記載例
   墓地使用権者代理人選任届 様式 様式
07-14
記載例 記載例
   墓地返還届 様式 様式
07-15
記載例 記載例
   改葬許可申請書 様式 様式
07-16
記載例 記載例
   改葬許可申請書(複数用) 様式 様式
07-20
記載例 記載例
   ■問合せ先 住民生活課 生活環境係(役場本庁舎1階)
         
電話:直通62-9723   Eメール:j-kankyou@memuro.net

 

 保育所(園)に関するもの 様 式 記載例
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   保育所(園)への各種申請方法について   様式
08-10
   
 認定申請書兼保育施設利用申込書 様式 様式
08-01
   
   就労等証明書 様式 様式
08-02
- -
   農村地域保育所入所申請書 様式 様式
08-03
- -
   保育施設退所届   様式
08-04
- -
   保育施設利用申告書   様式
08-05
- -
   利用者負担額減免申請書   様式
08-06
- -
   不服申立書   様式
08-07
- -
   休業期間中の継続利用届   様式
08-08
- -
   求職期間中の継続利用届   様式
08-09
- -
   ■問合せ先 子育て支援課 児童係(保健福祉センター2階)
         
電話:直通62-9733  Eメール:k-jidou@memuro.net

 

 道路・公園・河川に関するもの 様 式 記載例
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  道路工事

占用関係
 道路工事承認及び道路占用申請方法
 について [A4 3P]
- - 申請方法 申請方法
09-11
 道路工事施工承認申請書(道路法第24条) 様式 様式
09-01
- -
 道路占用許可申請(協議)書
 (道路法第32条及び35条)
様式 様式
09-02
- -
 













 普通河川占用申請手順について [A4 4P] - - 申請手順 申請手順
09-12
 芽室町普通河川占用申請関係様式(A) 様式 様式
09-03
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(B) 様式 様式
09-04
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(C) 様式 様式
09-05
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(D) 様式 様式
09-06
- -
   芽室町普通河川占用申請関係様式(E) 様式 様式
09-07
- -
   ■問合せ先 建設都市整備課 管理係(役場第2庁舎2階)
        
電話:直通62-9727    Eメール:k-kanri@memuro.net
 
 公園使用許可申請書

      ■問合せ先 建設都市整備課 公園緑地係
                  (役場第2庁舎2階)

        電話:直通62-9727
        Eメール:k-kouen@memuro.net
様式 様式
09-08
記載例 記載例
  明渠排水路関係  明渠排水路作業予定届出書 様式 様式
09-09
記載例 記載例
   明渠排水路作業実績報告書 様式 様式
09-10
記載例 記載例
   ■問合せ先 産業振興課 土地改良係(役場北側美生ダム管理センター2階)
        電話:直通62-9725   Eメール:k-kairyou@memuro.net

 

 都市計画・建築に関するもの 様 式 記載例
Word PDF Word PDF
 





























 開発行為許可申請書 様式 様式
10-01
- -
   資金計画書 [A4 2P] 様式 様式
10-02
- -
   工事完了届出書 様式 様式
10-03
- -
   開発行為に関する工事の廃止の届出書 様式 様式
10-04
- -
   建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は
 第1種特定工作物の新設許可申請書
様式 様式
10-05
- -
   設計説明書 [A4 2P] 様式 様式
10-06
- -
   公共施設の管理者等に関する協議の経過書
    [A4 2P]
様式 様式
10-07
- -
   開発行為の施行等同意書 様式 様式
10-08
- -
   設計者の資格に関する申告書 様式 様式
10-09
- -
   宅地利用計画書 様式 様式
10-10
- -
   開発行為変更許可申請書 様式 様式
10-11
- -
   工事着手届 様式 様式
10-12
- -
   用途地域が定められていない土地の区域内に
 おける建築物の建築特例許可申請書
様式 様式
10-13
- -
   予定建築物等以外の建築等許可申請書 様式 様式
10-14
- -
   開発行為等に基づく地位の承継届出書 様式 様式
10-15
- -
   開発許可に基づく地位の承継承認申請書 様式 様式
10-16
- -
   開発登録簿写し交付請求書 様式 様式
10-17
- -
   開発行為又は建築に関する証明書等交付請求書 様式 様式
10-18
- -
   変更届 様式 様式
10-19
- -
   建築承認申請書 様式 様式
10-20
- -
   開発登録簿閲覧表 様式 様式
10-21
- -
 


 住宅用家屋証明申請書 [A4 2P]

      
■問合せ先 建設都市整備課 建築係
                
(役場第2庁舎2階)
        
電話:直通62-9726
        Eメール:t-kenchiku@memuro.net

様式 様式
10-22
   

 

 人材育成・地域支援に関するもの 様 式 記載例
Word PDF Word PDF
 






補助金等交付申請書

様式 様式
11-06
- -
 

助成申込書

様式 様式
11-01
- -
   自治振興報償対象世帯数報告書 様式 様式
11-03
- -
 













 補助金等交付申請書 様式
11-06
- -
   協働のまちづくり活動支援金申請書 様式 様式
11-07
- -
 補助事業等実績報告書 様式 様式
11-08
- -
 協働のまちづくり活動支援金報告書 様式 様式
11-09
- -












 個人予備登録申請書 様式 様式
11-12
- -
 パートナー業務応募票 様式 様式
11-13
- -
 パートナー業務報告書 様式 様式
11-14
- -
   ■問合せ先 企画財政課 企画調整係(役場本庁舎2階)
         
電話:直通62-9721Eメール::k-kikaku@memuro.net

 

 選挙に関するもの 様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   不在者投票宣誓書(兼請求書) - 様式
12-01
- 記載例
   選挙人名簿抄本閲覧申請書兼誓約書 - 様式
12-02
- 記載例
   ■問合せ先 総務課 総務係(役場本庁舎3階)
         
電話:直通62-9720 Eメール:senkan@memuro.net

 

 消防に関するもの 様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   救急搬送証明書交付申請書 様式 様式 - -
   消防計画作成(変更)届出書 様式 様式 - -
   防火_防災管理者選解任届出書 様式 様式 - -
   防火活動(自衛消防訓練)実施通知書 様式 様式 - -
   禁止行為の解除承認申請書 様式 様式 - -
   防火対象物使用開始届出書 様式 様式 - -
   ボイラー・乾燥設備等設置届出書 様式 様式 - -
   変電設備等設置届出書 様式 様式 - -
   火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれ
 のある行為の届出書
様式 様式 - -
   煙火打ち上げ_仕掛け届出書 様式 様式 - -
   催物開催_臨時客席等設置届出書 様式 様式 - -
   水道断_減水届出書 様式 様式 - -
   道路工事届出書 様式 様式 - -
   露店等の開設届出書 様式 様式 - -
   少量危険物_指定可燃物_貯蔵所_取扱所設置
 届出書
様式 様式 - -
   タンク水張・水圧検査申請書 様式 様式 - -
   り災証明申請書 様式 様式 - -
   ■問合せ先 芽室消防署  指導係(芽室消防署2階)
         
電話:62-2611 内線524   Eメール:shoubou@memuro.net

 

 新エネルギーに関するもの 様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   住宅用太陽光発電システム設置補助申請書 様式
14-01
- -
   住宅用太陽光発電システム設置補助承諾書 様式
14-02
- -
   住宅用太陽光発電システム設置補助実績報告書 様式
14-03
- -
   住宅用太陽光発電システム設置補助金交付決定
 変更承認申請書
様式
14-06
- -
   ■問合せ先 企画財政課企画調整係
         
電話:直通62-9721 Eメール:k-kikaku@memuro.net

 

 産業に関するもの 様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   第1号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備
 事業補助金交付申請書
様式 様式
15-01
- -
   第3号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備
 事業工事完成届
様式 様式
15-02
- -
   第4号様式 畜産農家施設等周辺環境総合整備
 事業実績報告書
様式 様式
15-03
- -
   ■問合せ先 農林課 畜産係
         
電話:62-9725 Eメール:n-chikusan@memuro.net

 

 子育て世帯新生活応援に関するもの 様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   芽室町子育て世帯新生活応援奨励金交付申請書 様式 様式
16-01
- -
   芽室町子育て世帯新生活応援奨励金交付決定変更申請書 様式 様式
16-03
- -
   芽室町子育て世帯新生活応援奨励金実績報告書 様式 様式
16-02
- -
 中古住宅購入世帯新生活応援に
  関するもの
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   中古住宅購入世帯新生活応援奨励金 様式 様式
17-01
- -
   中古住宅購入世帯新生活応援奨励金
 変更申請書
様式 様式
17-02
- -
   中古住宅購入世帯新生活応援奨励金
 実績報告書
様式 様式
17-03
- -
 子育て世帯親子近居等に
  関するもの
様 式 記載例
Word PDF Word PDF
   芽室町子育て世帯親子近居等奨励金交付申請書 様式 様式
18-01
- -
   ■問合せ先 建設都市整備課 建築係
         
電話:62-9726 Eメール:t-kenchiku@memuro.net