午前１１時４２分　　休　憩
午前１１時４３分　　再　開
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ─────────────────
○議長（��橋　源）　休憩を取り消し、会議を再開いたします。
　　 次に、齋藤幸子議員の質問を許します。
　　 齋藤幸子議員。
○６番（齋藤幸子）　議長のお許しをいただきましたので、通告に基づき１項目４点、質問させていただきます。
　　 公立芽室病院の現状と課題についてであります。
　　 最近、地方の公立病院の問題がマスコミなどで多く取り上げられる機会がふえております。どちらかというと、地方における公立病院の存続の困難さや医師不足の問題、医師の大量退職など、暗い話題が多いのが実情であります。これまでも、都市部と地方都市や僻地との医療格差については問題視されてきましたが、これまでの議論は、医療格差を是正する観点からのものでした。しかし、最近、国が打ち出している社会保障改革の一環としての公立病院改革は、医療格差の解消というよりは地方医療の縮小・廃止になりかねない地域医療の崩壊につながるものといえます。
　　 公立病院は、地域における住民の命と健康を守る中核医療機関として重要な役割を果たしていますけれども、近年、多くの公立病院において、経営状況が悪化するとともに、医師不足に伴い診療体制の縮小を余儀なくされるなど、その経営環境や医療提供体制の維持が厳しくなっています。
　　 加えて、国の政策も自治体財政健全化法に基づき、昨年12月、公立病院改革ガイドラインを策定し、財政面からの公立性を追求することを基本とする改革を進めようとしております。
　　 既に北海道も、自治体病院と広域化・連携構想を策定し、公立病院の統合・縮小を進めようとしております。幸い本町の公立芽室病院は、今回の対象からは外れていますが、国はさらに財政の健全化を求めており、総合的に判断して、なお厳しい経営環境が続くことが予想され、地域医療に対する町民の不安は避けられないと思います。
　　 こうした客観的な情勢を踏まえ、本町の公立芽室病院が地域の中核医療機関として今後も維持し、発展を願う観点から、情報の共有化の視点で、現状と課題についてお伺いをいたします。
　　 １点目であります。
　　 昨年12月、夕張市に続いて赤平市が赤字再生団体になるのではないかと危惧される内容の新聞報道がありました。この背景には、2008年度決算から適用される自治体の財政指標の基準が変更され、連結決算すべての会計、連結して決算されることになったことが背景としてあると思います。
　　 赤平市の場合、試算でしたけれども、病院事業会計を含めますと、連結実質赤字比率が40％を超える可能性が出てきたということで、非常に話題になったことは新しい問題だと思います。
　　 そこで、本町の事業会計としての公立芽室病院の財政状況と一般会計からの財政支援、連結決算した場合の現状をお伺いをいたします。
　　 ２点目ですけれども、北見赤十字病院や道立紋別病院で医師が大量に退職することが報道されておりました。2005年には、札幌市近郊の江別市でも同様の問題が起きましたけれども、この背景の一つとして、地域の中核医療機関としての公立病院の勤務医師の過酷な勤務実態が挙げられております。
　　 そこで、診療科目から見た医師及び看護師の充足状況と勤務実態について、現状認識をお伺いいたします。
　　 ３点目であります。
　　 北海道の自治体病院等広域化・連携構想の統合・再編に関して、十勝管内の自治体病院の中で、本町だけが規模の縮小対象から外れております。しかし、今回示されている構想に対しては、今後のこともありますので、本町のかかわりと見通しについてお伺いをしておきたいと思います。
　　 ４点目であります。
　　 2008年度中に国に公立病院改革プランの策定を提出しなければならないというふうに考えておりますが、国が求めている改革の具体的内容と本町の基本的な考え方についてお伺いをいたします。
　　 以上、１回目の質問といたします。
○議長（��橋　源）　ただいま齋藤幸子議員が質問を終えたわけですけれども、答弁については午後からということで、１時まで昼食休憩といたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ─────────────────
午前１１時５０分　　休　憩
午後　１時００分　　再　開
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ─────────────────
○議長（��橋　源）　休憩を取り消し、会議を再開いたします。
　　 午前中に引き続き、一般質問を行います。
　　 午前中に齋藤議員の１回目の質問が終わりましたので、齋藤議員の質問に答弁を求めます。
　　 宮西町長。
○町長（宮西義憲）　齋藤議員の公立芽室病院の現状と課題についてお答えいたします。
　　 公立芽室病院の現状と課題についての１点目、公立芽室病院の財政状況と一般会計から財政支援、連結した場合の状況及び今後の課題についてであります。
　　 まず、財政状況でありますが、平成18年度は５億3,949万円の繰り上げ償還を行ったことから、これに係る補償金２億1,280万2,000円の特殊要素などがあり、収益的収支は１億4,979万5,000円の赤字でありました。
　　 また、平成18年度末の留保資金の額は、平成17年度末と比較し、７億1,717万円減額の６億4,167万円となりました。本年度の決算見込みから推計いたしますと、平成19年度末の留保資金は６億円程度になるものと考えております。
　　 次に、一般会計からの財政支援、つまり繰出金でありますが、地方公営企業法及び町の繰り出しルールにより、救急医療を初め企業債利子、高度医療、医師招聘確保対策など、定めに基づくものであり、この額は平成18年度では３億1,711万4,000円、平成19年度は２億8,963万6,000円であります。
　　 次に、現在の財政状況から、一般会計と病院事業会計を地方公共団体の財政の健全化に関する法律に規定されている連結実質赤字比率について考察してみますと、本町の公立病院事業会計は資金不足を生じていないことから、赤字とはならないものであります。
　　 しかし、国の医療費抑制策などにより病院の経営環境は、今まで以上に厳しいものと考えておりますことから、引き続き経営基盤の強化に努めてまいります。
　　 次に、今後の課題でありますが、一つに、医療費抑制策を具現化する診療報酬改定であります。
　　 本年２月13日に厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保険医療協議会が、平成20年の診療報酬改定の答申を行いました。全体の改定率はマイナス0.82％で、内訳は診療報酬本体でプラス0.38％、薬価等がマイナス1.2％でありました。
　　 改定内容を見ますと、入院基本料で、看護師の配置基準７対１の要件が見直されたことから、当院は該当しなくなる可能性が非常に高いこと、また、４階病棟の障害者施設等入院基本料も基準が見直され、該当しなくなる可能性が出てきました。これらの影響を診療報酬で試算しますと約１億円と想定しており、経営基盤の重要な課題と考えております。
　　 二つに、医師の確保であります。
　　 当院では、産科、小児科医師の複数化及び眼科医師の常勤化であります。
　　 三つに、他の医療機関、老人保健施設、特別養護老人ホームなどとの連携であります。
　　 さらに、最近特に言われている地域の医療、地域の医師を町民の皆さんがどう守り、どう支えていくかが大きな課題ととらえております。
　　 次に、２点目、診療科目から見た医師、看護師の充足状況と勤務実態についてであります。
　　 医療法に基づく医師の標準数は、入院患者・外来患者数から算出するものでありますが、その標準数は、15.98人に対し現員数は15.66人で、0.32人不足しており、この現員数には、眼科、耳鼻咽喉科、整形外科や当直などの出張医師も換算しているものであります。
　　 また、医師の現員数はおおむね標準数を満たしているものの、産科、小児科、整形外科における一人医師の診療科目は、医師にとって非常に厳しい勤務実態と考えております。また、当直は月に４回から５回で、当直明けも勤務しなければならない実情であります。
　　 また、看護師の配置数については、病棟においては入院患者数により、入院基本料の配置基準を確保する体制をとっております。しかし、入院患者数が一時的にふえた場合や、病気などで突発的に休む職員がふえた場合など勤務する職員が少なくなるため、勤務時間が長くなるなどの実態が生じております。
　　 次に、３点目の北海道の自治体病院等広域化・連携構想に対する本町のかかわりと今後の見通しについてであります。
　　 ご質問の自治体病院と広域化・連携構想は、道内医育大学、市長会、町村会及び関係団体などで構成する北海道医療対策協議会の自治体病院等広域化検討分科会意見をもとに、道において取りまとめ、構想化したものであります。
　　 道内の自治体病院を取り巻く環境は厳しく、不採算医療を担う使命、医療従事者の不足、患者数の減少、診療報酬の改定などによる経営悪化が一般会計の負担を増大させるなど、多くの自治体病院の経営状況が極めて厳しく、経営を維持していくことが困難な状況にあります。
　　 そのため、小規模な自治体が単独で病院を維持し、身近なかかりつけ医機能から高度な急性期医療機能まで自己完結型の医療サービスを提供するのではなく、近隣の自治体病院と連携体制を確立して、担うべき医療の範囲を明確にし、効率的な地域医療の確保と病院経営の健全化を両立させようというのが、本構想の基本的な考え方であります。
　　 しかし、この構想は法的根拠を持って策定したものではありません。また、地域の自治体病院を一律に再編しようとするものでもなく、あくまで、道から市町村、住民への提案として取りまとめられたものであります。
　　 ご質問のこの構想と本町のかかわりであります。
　　 昨年１月には、十勝管内で公立病院を経営する８町の首長が、十勝支庁及び十勝保健福祉事務所とともに自治体病院の運営等に関する意見交換会を設置し、北海道が自治体病院等広域化・連携構想を取りまとめる以前から活動してまいりました。
　　 ４月には、その意見交換の結果を自治体病院の運営等に関する提言といたしまして、北海道に示してきた経過があります。
　　 したがって、今回の構想により本町の公立病院が大きく影響を受けることはないと考えております。
　　 今後は、自治体病院等広域化・連携構想に基づき、地域ごとに検討会議が設置されますが、十勝管内の８町の首長同士の自治体病院の運営等に関する意見交換会の活動と調整を図りながら、近隣自治体病院との情報交換を密にし、互いの病院経営に資する取り組みなど積極的に進めてまいります。
　　 なお、今後の見通しでありますが、公立芽室病院は、本構想の適正規模の検討対象から外れたとはいえ、経営は決して安定しているとは考えていないものであります。事務連携によるコスト軽減や医師確保など、地域医療を担うためには、多くの課題があると認識しており、引き続き課題解決に取り組んでまいりたいと考えております。
　　 ４点目、総務省が求めている公立病院改革プランの改革の具体的内容と芽室町の基本的な考え方についてであります。
　　 総務省自治財政局長は、平成19年12月24日付で各都道府県知事、各指定都市の市長、関係企業団企業長に公立病院改革ガイドプランについて通知をいたしました。その改革プランの具体的内容は、平成20年度に策定し、改革プランの対象期間は経営効率化に係る部分については３年程度、再編・ネットワーク化及び経営形態の見直しに係る実施計画については５年程度としております。
　　 改革プランには、おおむね記載するものとして大きく４項目あります。
　　 １項目め、当該病院の果たすべき役割及び一般会計負担の考え方、２項目め、経営の効率化、３項目め、再編ネットワーク化、４項目め、経営形態の見直しであります。
　　 うち２項目めの経営の効率化では、１、経営指標に係る数値目標の設定。この数値目標は、経常収支比率、職員給与費対医業収益比率及び病床利用率などであります。
　　 ２、経営指標の目標設定及び評価に関する留意点、３、財務内容の改善に係る数値目標設定の考え方、４、目標達成に向けた具体的な取り組み、５、改革プラン対象期間中の各年度の収支計画等、６、その他留意事項、以上の６点となっております。
　　 また、３項目めの再編・ネットワーク化の項目の中には、再編・ネットワーク化の４つのパターン例も記載されています。
　　 さらに、４項目めの経営形態の見直しの中では、選択肢として地方公営企業法の全部適用、地方独立行政法人化、指定管理者制度の導入、民間譲渡などが記述されております。
　　 このガイドライン策定の基本的考え方でありますが、今回のガイドラインは、経済財政改革の基本方針2007を踏まえ、総務省が民間人を含む公立病院改革懇談会を設置し策定したものですが、このようなガイドライン策定は別として、本町のまちづくりにとって病院機能はなくてはならないものであり、今後とも現在の公立芽室病院の診療体制の維持と経営基盤の強化を図っていく考えであります。
　　 なお、現在、第４期芽室町総合計画の実施計画をベースに、病院の中期経営計画を策定しているところであり、この中期経営計画をもって経営の健全性を維持しながら地域医療の安定的な提供を図っていく考え方であることを申し上げ、お答えといたします。
○議長（��橋　源）　以下、質問を認めます。
　　 齋藤幸子議員。
○６番（齋藤幸子）　それでは、一問一答で再質問させていただきます。
　　 １点目についてでございます。
　　 病院事業会計については、留保資金もあるということで、平成19年度末予定では６億円程度という答弁がございました。実際のところ、今、不良債務もないということでございますので、赤字比率もゼロと判断させていただきます。
　　 そういうことで、比較的現段階では健全な状況にあるんだろうというふうに判断をさせていただきます。少なくとも最近話題になりました赤平市のような状況ではないと。病院会計が町の財政を圧迫するような事態にはないというふうに抑えさせていただきます。
　　 そこで、４点目の改革プランのほうと関連も出てくるんですけれども、お答えがあったのかもしれません、私の聞き漏らしかもしれませんので、お伺いをしておきたいと思います。
　　 一般会計からの繰入金ということであります。これは公営企業法上、一般会計で負担されるものとして繰り出し基準があるわけですけれども、それに沿って出資という形をとられているというふうに抑えております。
　　 それで、ここ数年の推移を見てみますと、平成20年度予算案では２億8,600万円程度ということで、ほぼ大体３億円前半から２億8,000万円ということで、ほぼ横ばい状態にあるんだなというふうに思います。
　　 先ほどのご答弁で、非常に懸念をされていらっしゃる部分があったと思いますけれども、これまでもたびたび診療報酬の改定ですとか、いろいろな社会保障抑制策ということで、医療分野にかかわっては大変な状況が続いていると、そういうふうに私自身思っております。
　　 そうした中で、一般会計からの繰入金について、今後の見通しとしまして、改革プランの関係もあると思いますけれども、現段階でどのような認識を持たれているのかお伺いをしたいと思います。
○議長（��橋　源）　宮西町長。
○町長（宮西義憲）　ご存じのとおり、診療報酬の改定は２年に一度ずつやるということであります。ただ、今、この診療報酬の改定なるものが、私どもが病院を経営する立場で眺めていますと、２年ごとに改正していって、厚生労働省はどっちへ向かおうとするのかという、非常に私たち経営するサイドにとっては苦しいわけですけれども、まず、基本的な方向性が見えないということが１点ございます。
　　 それで、今そういう意味では、本当に足元の課題にどう対応していくかということが一つ大きくあるわけですが、そういう意味では、今回の改訂で、今持っております繰り出しのルール、これを方向性を改めるだとか、あるいはこっちの方向に変更しようよという方向までまだ見定まっていない、これが現実でございまして、今の段階では、そういう意味では、現状の繰り出しのルールをもう少し継続させていこうと。現時点ではそういうふうに考えているということでございます。
○議長（��橋　源）　齋藤幸子議員。
○６番（齋藤幸子）　１点目については、理解をさせていただきます。
　　 ２点目についてなんですけれども、先ほどのご答弁では、現段階で医師の不足数というのが0.32人不足というようなことで、産科と小児科と整形外科については１人体制であるということで、そういう勤務の継続時間が長いというような懸念も示されております。確かに私もそのように認識を同じくするわけなんですよね。
　　 診療科目に対して今10科目、うちの病院は持っていると思いますが、十分とは言えないまでも、必要数はそこそこ充足されているのかなという認識でいたわけなんですけれども、これはリンクするわけでありますけれども、昨今の医師不足で病院経営が厳しくなると。退職を余儀なくされる医師がたくさんいまして、経営が大変難しくなってくると、そういったようなことが続いていまして、これは私も新聞報道でしか見ることはできなかったわけですけれども、そういったことで、今回この質問をさせていただいています。
　　 ふだん町長を初め宮本院長さんを先頭にして、大変なご努力をいただいたことに敬意をまずもって表したいと、そのように思いますけれども、先般、２月26日に、北海道新聞の朝刊、「あすの医療は」という特集記事で、本町の宮本院長先生が、産婦人科と小児科、そして、整形外科は１人体制で、厳しい労働環境にあるということをはっきり語られていらっしゃったわけです。
　　 それで、「すまいる」の２月号だったと思うんですけれども、そよ風トークの結果が公表されておりまして、その中にやはり産科の先生が１人で勤務が厳しいだろうけれども、何とか維持してほしいという切実な声が載っていたと思います。１人体制がそこで長く続けば、それだけ医師の負担が重くなるわけで、最悪の場合は退職、それで、診療科がなくなってしまうなんていうそういう負の連鎖に陥らないようにしていただきたいと、そのように思うんですけれども、そうした背景を考えますと、産婦人科や小児科の特性からいけば複数の体制が私は望ましいだろうというふうに思います。
　　 地方病院ばかりではなくて、全国的に産婦人科と小児科の医師は不足しておりますので、医師の増員の可能性というのは非常に薄いかもしれませんけれども、この点に対してどのようにお考えなのか、お伺いをしたいと思います。
○議長（��橋　源）　宮西町長。
○町長（宮西義憲）　ご指摘ありましたとおり、今、私どもの病院の中では、医師の１人体制というのは、産科、小児科、整形外科であります。そしてまた、産科と小児科につきましては、今、赤ちゃんを産める病院の存在というのが、十勝管内でも帯広市と芽室町の２市町でしかないということが、非常に大きな話題にもなってございます。そういう意味では、今、周産期医療という言葉が使われておりますけれども、赤ちゃんが生まれたら、今度は小児科の先生の担当ということになりますので、そういう意味では、産科の先生と小児科の先生がいかにコンビネーションを組んで、乳幼児の出産から診療まで安心して行える医療体制をとるかということについては、まず、そういうチームが結成できなければならないということがあります。
　　 それで、私どもも、勤務状況につきましては、先ほど申し上げました非常に厳しい状況でありますので、今の段階では、出張医の先生方に週末来ていただいて、その間に町にいる先生方にはお休みいただくような体制で、何とか体制は整えていますけれども、それと並行して、当然医師の確保には当たっていかなければならない。
　　 昨年もそうでありますけれども、事務長あるいは病院長とともにそれぞれの関係のところには顔を出しまして、要請は継続しているわけでございますが、今現在、まだ実現には至っておりません。これらのことについては、今後とも全力を挙げて意を用いていきたいなと、そういうふうには考えていますが、ただ、産科の先生と小児科の先生は、今ご指摘がありましたとおり、全国的な医師不足という背景がございますので、私どもも大変苦慮しているというのが実情でございます。
○議長（��橋　源）　齋藤幸子議員。
○６番（齋藤幸子）　本当に大変な時代になったと思いますけれども、ぜひとも全国的な状況もわかります。何とか頑張っていただきたいと、そのように思いますので、確保対策を強化していただきたいと、強く要望をさせていただきます。
　　 次に、３点目ですけれども、今回、道の示されてきた自治体病院等広域化・連携構想につきましては、町長のご答弁にもありましたけれども、公立病院を運営する本町にとっても、一つ重要な問題ではないかと、そういうふうに認識をさせていただいております。
　　 自治体病院は、採算性よりも地域住民の命と健康を守ること、それが使命として設立をされていることは、町長のご答弁でも明らかだったと思いますけれども、救急の場合はもちろん慢性的な疾患、そういった疾病に苦しむ住人にとりましても、自分たちの町や村に病院があるということは、何事にもかえがたいものだろうと、そのように私思います。
　　 勝毎の１月15日に掲載されている記事によりますと、再編診療所化の対象になっている管内７町の首長さんたちがアンケートに答えている内容が載っておりました。その中でも５町の首長が、さきに申し上げましたような内容で、診療所化に明確に反対をされている。これは道の指導というのは、強制力を持つものではありません。しかし、非常に７町の首長さんたちは難しい判断を迫られる、そういう状況になっているんだろうと思います。
　　 この４月から、広域連携で十勝ならではの広域連携だろうと私は思うんですが、道内を見ますと、どこかにもまたあると思いますけれども、医薬品などの共同購入ということで協議会が設立されて、運営されていくということになっています。本町分の試算で240万円ほどの経費節減になると、そのようにされておりました。
　　 この広域連携というのは、経営する際には非常に経費節減という大きな目的がありますので、有効策だろうなと思うんですけれども、本町のかかわりとしまして、先ほど町長ご答弁ありましたけれども、共同購入以外について、具体的な検討課題といいましょうか、この連携構想にかかわってお持ちなのかどうか。今、動き出しました共同購入の協議会が、性格上、共同購入以外にも使えるとすれば、どんなことが想定されるのかお伺いをさせていただきたいと思います。
○議長（��橋　源）　宮西町長。
○町長（宮西義憲）　先ほどのお答えでも申し上げました。私どもの十勝管内においては、実は、北海道の広域連携構想が出る前から、昨年１月に、公立病院を持っております８つの町の首長同士集まりまして、今こういう厳しい時代に、これからどうやってこの状況を生き抜いていくかという意見交換をずっと重ねてまいりました。
　　 その内容につきましては、先ほども申し上げました４月に一定程度のまとめを行いまして、道にその意見の提言も出させていただきました。その中には、先ほどご指摘があったことともかかわるんですが、例えば、医師の標準数というのがありますし、看護師の配置基準というのが定められていますが、これはいずれにしても、全国一律で決められているものでありまして、例えば、慢性期の患者さんがほとんどの病院、あるいは高度医療をやる、あるいは救急医療をやるこの病院も、全く標準数が同じというのはこれはおかしくはないだろうかということやなんかも、厚生労働省に要望いたしまして制度改正すべきだと。それをもって、それぞれの病院の医師数が足りないだとかという、行政指導はおかしいという意見やなんかも申し上げてきた経過があります。
　　 そういう経過を踏まえて、十勝管内の医療を担っているわけですから、大変いろいろな問題を抱えているわけであります。その中で、では私たちもそう申し上げても、経営の効率化というのは当然目指していかなければなりませんから、８町の首長同士で意見を出し合いまして、どうしたら経営の効率化がこの十勝という圏域の中で図っていけるだろうと。その一つの手法が、先ほどご指摘がありました薬品等の共同購入の協議会設置ということがあります。
　　 それで、今後目指していかなければならない大きな役割としては、その８町の首長が集まってつくった提言書の中に明確にしているわけですが、例えば一つには、診療科目でお互いに機能分担、役割分担ということもしながらやっていける診療科目があるのではないか。例えば、耳鼻咽喉科ですとか、眼科、これはそれぞれの町村ごとに設置するのではなくて、場合によってはそういうことができるのではないかなとか、あるいは、ＣＴだとかＭＲＩ、こういう機器なんかについても、場合によっては相互供用だとか、共同購入だとか、そういうことができないかだとかと、医師の派遣の問題もそうですけれども、何点かの問題については、ぜひ共同でやることのほうが、十勝の医療そのものが全体として底上げが図られるのではないかと、こんな観点を持ちまして、今考えているところであります。
　　 大きくは、さらに医師の救急体制です。特に夜間ですとか、休日の救急体制、これらについても、お互いに協力できることがあるのではないかというところまで話し合いがきてございます。この問題については、今とりあえず薬剤の共同購入から始めましたけれども、今度はこれのそれぞれの残っている課題については、これからもまだまだお互いに話をしていかなければならない問題と、このように位置づけているところであります。
　　 以上でございます。
○議長（��橋　源）　齋藤幸子議員。
○６番（齋藤幸子）　ご答弁を伺いまして、かなりの部分で話し合いが進んでいるんだなというふうなことで、安心はいたしませんけれども、まあまあそこそこよかったかなというふうに思います。
　　 そこで、一つだけお伺いをしておきたいんですが、今回の連携構想、これは再編を図るということであるわけですけれども、将来的に少し不安になってくるのは、今回、第一段階で統合・再編・縮小、あるいはあったとします。次の段階が起こり得るのかどうか。そういうことに対する町長のお考えはまだ持たれていないのか。もし持っていらっしゃるとすれば、どういったことを想定をしようとされているのか伺わせてください。
○議長（��橋　源）　宮西町長。
○町長（宮西義憲）　今回の広域化連携構想については、どうも強制力のあるものではないということで、例えば、十勝であれば十勝の地域社会で、それぞれ医療についての話題提起、問題提起になればということで提案しているという話はしてございますが、次のご質問ともかかわりありますけれども、総務省が例のプランを出している、ガイドラインを出しているその背景を考えますと、本当にそれでとどまるかどうかということは、私たちも非常に強い懸念は持ってございます。
　　 したがって、私たちはこれからも地域医療の問題というのは、真剣に広域的にも語っていかなければならないと思っていますが、何よりも十勝における一次医療と二次医療のあり方、これをどうするのかという整理をしないでこの問題を我が町の病院の黒字経営、赤字経営とその論議だけで語れる問題ではないと、私どもはそう思っています。もしその問題だけで行政指導云々というのであればそれは違うと。それは地域の皆さんが考えることであって、それこそ道や国から言われることとはちょっと違うと。そんな認識は私も持ってございます。
　　 したがいまして、これからはやはり十勝全体の一次医療、そして二次医療、これらをどうするのかと。そして、もちろん救急体制なんかも含めまして、そこのところの論議を前提にしながら、それぞれの公立の病院の役割というものをしっかりしていかなければならないだろうと。そのことによって、場合によっては、地元の開業医さんとの連携だって、当然選択肢には入れていかなければならない。そういう今の医療環境だろうと思っていますので、そこの十勝の医療圏の問題がはっきりしないと、地元の開業医さんとの役割分担なんかもできなくなってしまう。そんな課題を持っていますので、ぜひこれからはそんな意図で、十勝の医療のことを語っていかなければならない、そういうふうに私は感じております。
○議長（��橋　源）　齋藤幸子議員。
○６番（齋藤幸子）　よろしくお願いをしたいと思います。
　　 やはり地域住民に対する情報公開といいますか、地域医療にかかわってのそういった部分を、町として大いに発信をしていっていただきたいと、私自身思っています。なぜ今、地域医療が危機に陥ったかというようなことも、町民の皆さんに明らかにしていっていただきたいなと思いますし、町の姿勢も示していただきたい。そういうふうに思います。
　　 たまたま明日１時半から、地域医療の関係で講演会がございますので、そういったところにも足を運んで、共通認識を持てるようなことになればいいなというふうに思います。
　　 最後、４点目の部分なんですけれども、改革プランの内容を大変詳細にご説明をいただきました。また、町としての基本的な考え方もお伺いをいたしました。公立病院改革ガイドラインの３つの指針というのが元になっているんだなというふうに、私判断をさせていただきましたけれども、この改革プランの内容なんですけれども、非常に具体的で細かいわけです。いろいろな数値目標をもたせて経営する自治体に縛りをかけてくるというような内容だと、私はお伺いをしておりまして感じました。
　　 この果たすべき病院の役割、一般会計の負担の考え方ということなんですけれども、これは非常に聞いていると大した変わりないのかなと思ってしまうんですけれども、実は大変な中身が込められているということで、非常にこの一般会計からの支出についても、縛りがかかってくるんだなというふうに思うわけです。
　　 経営の効率化についても、病床利用率ということも含まれています。うちの病院の場合は、現在78％ぐらいで推移していたと思うんですけれども、３年連続で70％を切ると云々ということが、この改革プランの中身を見てみますと、あるわけですよね。そういうふうにいろいろな中身で縛りをかけてきているということになろうかと思います。
　　 そこで、このガイドライン、改革プランというのは、地域の医療サービス利用者、それから、提供者の意見やニーズ、地域における医療基盤の根幹を支えている公立病院の持続可能性を全く無視していると言わざるを得ないわけです。本来なら国は優先をしてくれるべきであって、その逆を今回はガイドラインに持ってきた、改革プランの中に持ってきたということであります。むしろ自治体財政健全化法の大義名分で公立病院特例債、それから、退職手当債などの措置によって、公立病院の統廃合や運営形態変更に追い込むような内容になっていると私は読ませていただきました。そういう内容だろうと。
　　 しかし、現実的にはどうしても国の政策に対応していかなければならないわけです。いわゆる総務省が求めているこの病院改革は、突き詰めて言えば一般会計からの財政支援をどんどん削っていくと。それで、病院会計の独立採算を限りなく求めていく、そういうようなことになるんだろうなと思います。独立採算で病院経営ができるのであればそれにこしたことはないと思います。しかし、あくまでも地域医療を守るというそういう大前提が必要だと、そういうふうに私は考えるんですけれども、町長、どのようにこの部分についてはお考えなんでしょうか。
　　 病院行政、町民が一体となって経営努力をして独立採算を目指すというそういうことは私は必要だと思います。本町は、これまでもいろいろなコスト意識を持ちまして、削減できる経費はできるだけ削減してきたと、そのように私は思っておりますけれども、この独立採算性を重視するプラン、これを策定するに当たりまして、2008年度中に策定をするというようなことになっていますので、大変な課題が生じてくるんだろうなと思います。
　　 先ほどご答弁の中で、中期医療計画の策定中というようなお話がありましたので、この部分もあわせてお聞かせをください。
○議長（��橋　源）　宮西町長。
○町長（宮西義憲）　今、ご質問いただいた部分というのは、非常に重い課題でありまして、私ども基本的には、今回、総務省が自治財政局長を通じてこういう通知をガイドラインを示してきたわけでありますが、私ども非常に残念なのは、このガイドラインをなぜ公立病院を経営している自治体に示さなければならなくなったのか、その背景をどう分析しているのかということについて、私ども自治体を経営している者と、国の、要するに総務省の考え方が合っていないというところに、私は非常に大きな課題意識を持ってございます。
　　 それは具体的にどういうことかといいますと、私どもも今るるご指摘ありましたとおり、採算がなぜとれなくなったのかということを踏まえていきますと、一番大きくは診療報酬の改定問題があります。この診療報酬の改定が何を目指して改定されたのかということを考えますと、例えば、これは当たっているかどうかは別にしましても、診療控えを国民に全体的に広げてしまおうとしているのではないかだとか、あるいは医師がなぜ確保しにくくなったか、これは研修制度を変えたからではないかと。
　　 それまでは医局に先生方がちゃんといらして、私たち自治体病院は医局にお願いに行って医師の派遣をお願いしたわけですが、今、研修制度が変わってしまったから、医局に先生がいらっしゃらないわけで、私たち自治体が幾ら大学の医局へ頭を下げに行っても、言うなればお医者さんがいないと。ですから、いや、うちへ幾ら来てもらっても、もうどうにもしようがないというこういう現実が、全国各地の大学病院で起き始めてしまったと。
　　 ですから、その背景には何があったかということを考えますと、国の制度改正が今のまま全国一律で、大都会の病院も町の病院も、あるいはさっき申し上げた高度医療をやっている病院も、慢性期医療をやっている病院も同じでいいのかというそこに非常に大きな課題があるんだと、私たちは思っています。ですから、その観点をしっかりと整理できないで、赤字なんだから統合しなさいだとか、そのことだけでいいのかと。そうすると、本当に地域医療というのは守れるんでしょうかという大きな課題が出てまいります。これがまず大きく一つあります。
　　 もう一つは、私たちが自治体病院をやっていく大きな理由には、医療の問題ばかりでは決してなくて、例えば少子高齢社会といわれましたら、子どもたちの保険、つまり健康の保持・増進、それから、お年寄りの皆さんの健康の保持・増進、あるいは福祉施設とのかかわり、福祉事業とのシステム化、こういうことも含めまして、地域の病院が果たす役割というのは物すごく大きいわけでありますが、そういう観点が全く削られてしまって、採算の面だけで語られて本当にいいんでしょうかと。そのことが私たちと国の今担当のほうとは意見の合わない部分であります。
　　 ですから、私たちはこれからも、北海道も通じながら国にその辺の問題の声をどんどん上げていくことが非常に大きいと思っておりますし、そういう意味では、十勝管内の８町の首長が集まった道に対した提言なんかも、この問題は国に対して制度改正をしてくれという問題も整理していかないと、本当に連携、病院の統合、そればかりでは問題解決はしないと、私たちはそう認識してございます。
　　 ですから、地域医療というのは、何のために存在しているのか、あるいはこれからどうしたらいいのかということは、決して採算分野ばかりではなくて、先ほど申し上げた十勝の一次医療、二次医療というものをしっかり整理した中で考えなければならない。もう一言つけ加えさせていただくならば、我が芽室公立病院は、一次医療はしっかりと確保したいと。そんなことも念頭に置きながら、今後もこの問題については、ぜひ国に対する意見も申し上げてまいりたいと、こういうふうに考えているところであります。
○議長（��橋　源）　齋藤幸子議員。
○６番（齋藤幸子）　最後にお伺いをしようと思っておりました内容で、町長、今、私が聞きたいことをお答えになってしまいましたので。私も共通認識を持ってございます。なぜ今公立病院を持つ自治体が大変な思いをしているかと。地域医療の崩壊につながるんだという意識を持っているということは、町長も私も、国の医療制度のあり方そのものに端を発しているというふうに思います。
　　 そういうことで、地域住民のだれもが安心して安全にかかれる医療制度を確立するため、国に対してぜひとも財政措置医療費抑制政策と後期高齢者医療制度の見直し、これも重要な部分でございますので、加えて診療報酬のあり方、それから、医師の絶対数の確保や研修医制度の抜本的な改善を、ぜひとも国に対して意見を発信していっていただきたい。そのことを申し上げておきたいと思います。
　　 最後になります。１つだけお伺いをしておきたいと思いますが、財政上の問題ですとか、医師の確保の問題だとか、うちの病院経営に当たってはまだまだ解決しなければならない課題が多いだろうと、そういうふうに思います。地域医療と経営を両立させる難しい要請にこたえて、今現在、検討されているのだというふうに思いますけれども、うちの病院の利用量といいますか、患者さんの利用率といいますか、そういった部分では2006年の「すまいる」にあったと思うんですけれども、芽室町以外から受診されている方が大体６割くらいいらっしゃると。ついこの前病院のホームページを見ましたらば、大体同じような傾向が続いているというようなことだと思います。それを前提で申し上げますけれども、やはりこれは病院の経営努力の結果がこういった数字にあらわれてきているんだろうなと。
　　 芽室の場合、特に産科については、赤ちゃんにやさしい病院の認定を受けるといったことで、特性を持っています。外科につきましても、下肢静脈瘤でしたか、そういったことで町外からわざわざ受診をされ、入院して手術を受けられる方が多いという特性があると思うんですけれども、こういった部分の科につきまして、利用者をふやしていく。全体底上げになると一番理想的なんですけれども、こういった特化できるところを特化して、利用者をふやしていく。そういうことも経営の一つのあり方かな、経営基盤を強める一つの要因になるのではないのかなと、単純に考えるんですけれども、最後にその点、いかがお考えになっているのかお伺いしたいと思います。
○議長（��橋　源）　宮西町長。
○町長（宮西義憲）　私どもの公立芽室病院、実は、初日の行政報告でも申し上げましたとおり、内科のお医者さんがまた４月にかわりますけれども、これは私どもの今までの長い間、院長を中心とした経営の努力、あるいは今の診療の体制が非常に医師の中でも評価されているという一つの側面があります。したがいまして、ぜひこの病院へ来て研修をしたい。そういうことをお考えになる先生方もいらっしゃるという現実が、研修に来てお帰りになる、その後また研修に来たいと、こういうことが上手につながっていて、私たちが医局ですとか、あるいはそれ以外の先生方の研修グループですとか、そういうところへ医師の確保のお願いに行くと、また別のルートでそうやって、非常に今までの積み重ねが功を奏して、医師がこの病院で研修したいというそういう動きも一つ出ていると。これはぜひ皆さん方にも知っていただきたい部分ですし、長い間の私どもの公立病院の努力が、ここへ来て大きく実を結んでいる部分かなと、私はそういうふうに高く評価をしております。そういう状況に今、ありますけれども、だからといって、当然安心はできないわけでありまして、そういう中での医師確保の努力は、今後も続けていかなければならないと思っています。
　　 そういう中で、先ほどお話がありました町外の人の６割、これは診療科目によって、逆に３分の１が町外、そして、町内が３分の２だとかといろいろございますが、ご指摘のような下肢静脈瘤の関係、あるいは赤ちゃんにやさしい病院、こういうことが功を奏して、非常に患者さんが集まるということもございます。
　　 ただ残念ながら、例えば、産科であればお医者さんお一人ですから、年間に取り上げられる赤ちゃんの数というのは決まっていますので、そういう意味で、場合によってはよその病院に行っていただかなくてはならなくなる事態もないわけではない。そういう意味では、徹底してＰＲはしていきながらも、限界のある部分もございますので、その辺の兼ね合いをまたどう経営に結びつけていくかというのは非常に難しい問題です。でも、これは私どもの、本当に公立芽室病院の特性でありますので、非常に高いアピールできる特性と認識しておりまして、このことが公立芽室病院の下支えの一環でもあるという思いも持ってございます。
　　 ですから、経営に関しましては、これからも医師の絶対数などとの調整もしながら、徹底して意を用いていかなければ、黙って腕を組んでいるわけにはいかないと、そういう思いは病院スタッフも持ってございますので、これからもそういう観点は持ち続けていきたい、このように考えてございます。
○６番（齋藤幸子）　終わります。
○議長（��橋　源）　以上で、齋藤幸子議員の質問を終わります。
　　 ２時15分まで本休憩といたします。